Tämän esityksen tarkoituksena on käsitellä korvalääkäreille aika tuntemattomia asioita! Esitelmä toimii pääosiltaan johdantona viime keväänä Sosialilääketieteellisessä aikakauslehdessä julkaistuun artikkeliini¹, joka käsittelee diagnoosin olemusta, mutta vien paikoitellen artikkelissa esittämiäni ajatuksia hieman pidemmälle kohti käytännön lääketiedettä. Diagnoosin olemuksesta puhuminen tarkoittaa kysymystä siitä, mikä diagnoosi oikeastaan on ja mikä sen tehtävä lääketieteen harjoittamisessa on. Tällaiset kysymykset ovat luonteeltaan fenomenologisia ja niinpä tuon julkaistun filosofian ja lääketieteen välimaastoon asettuvan tutkimukseni lähestymistavan voi sanoa olevan fenomenologinen, joka sananmukaisesti lähestyy ilmiöitä.

Fenomenologia on tosiaan eräänlainen yleisnimitys sellaiselle tutkimusintressille, jonka keskiössä on tarkasteltavaksi otetun ilmiön olemus. Fenomenologiasta puhutaan usein mannermaisena filosofiana ja fenomenologian kehitykselle ovat keskeisiä sellaiset filosofiset henkilöt kuin Martin Heidegger tai Edmund Husserl, mutta myös suomalaisista aistinfysiologi Yrjö Reenpää ja korvalääkäreille hyvinkin tuttu Tapani Jauhiainen.² Fenomenologisen lähestystavan pyrkimyksenä on valottaa kielemme rakenteiden verhoa siten, että ymmärryksemme maailmamme rakenteista ja omasta maailmassaolostamme kasvaa. Fenomenologiselle tutkimusintressille on keskeistä omakohtaisuus eli pyrkimyksenä on ratkaista nimenomaisesti niitä kysymyksiä, joita tutkijan reflektio asettaa hänen ratkaistavakseen. Sellaisena se sopiikin hyvin kliinikkotutkijan lähestymistavaksi, ja luulenpa, että korvalääkärienkin joukosta löytyy useita fenomenologisesti tieteenalaansa lähestyneitä, vaikka ehkä käsite ei olekaan entuudestaan erityisen tuttu.

Yritän pitää aiheen – diagnoosi, totuus ja diagnostinen virhe – käsittelyn melko yleistajuisena. Valitettavasti tällaista filosofiaa lähestyvää aihetta ei ole mahdollista kunnolla käsitellä tuomatta esille joukkoa käsitteitä, jotka ovat vähän vaikeaselkoisia. Monien käsitteiden välillä on myös vaikeasti rajautuvia hienovaraisia eroavaisuuksia, joiden ymmärtäminen ei oikeastaan ole erityisen tarpeellista, ja on myös paljon loogisia käsitteitä, joiden avulla argumenttia voitaisiin perustella täsmällisesti, mutta joiden koen enemmänkin sekoittavan itse asiassa aika yksinkertaista teoriaani. Tästä esityksestä olen pyrkinyt siivoamaan tällaisia semanttisia yksityiskohtia siinä määrin kuin se on mahdollista.

Teoreettisesti suuntautuneessa artikkelissani ehdotan, että kuvailemani ymmärrys diagnoosin olemuksesta, tehtävästä ja diagnoosiin päätymisestä voisi auttaa meitä ymmärtämään virheellisen diagnoosin syntyä ja siten ehkä myös auttaa välttämään virhediagnooseja. Tässä esityksessä on juuri sellainen käytännöllinen tavoite. Kehittelenkin keskeisiä julkaistuja ajatuksiani käytännöllisempään suuntaan ja koetan avata virheellisen diagnoosin syntyyn vaikuttavaa tapahtumakulkua tarkemmin. Jotta tähän käytännölliseen tavoitteeseen voidaan päästä, joudun kuitenkin aloittamaan teorialla.

Tämä esitys koostuu pääpiirteissään vastauksistani kolmeen kysymykseen: 

α: Miksi diagnoosi on totuuskäsite? 

β: Mitä totuus lääketieteessä tarkoittaa? 

γ: Miten diagnostinen virhe syntyy?

Mikä oikeastaan on diagnoosi? 

Lähestymme lääketieteellisen diagnoosin käsitettä kysymällä perustavanlaatuisen kysymyksen: Mikä oikeastaan on diagnoosi? Diagnoosin merkitys lääketieteen harjoittamisessa on yksiselitteisesti valtavan suuri. On kuitenkin vaikeata tarttua juuri siihen asiaan, joka tekee diagnooseista niin erityisiä ja tärkeitä. Tyypillinen lähestymistapa diagnooseihin on niiden moninaisuuden korostaminen ja erilaisten diagnoosilajien tutkiminen. Tällainen tendenssi, jota voisi kutsua positivistiseksi tai loogis-analyyttiseksi, ei ole osoittautunut erityisen tuloksekkaaksi eikä se edes pyrikään vastaamaan fenomenologiseen diagnoosi-ilmiön olemusta koskevaan kysymykseen. Fenomenologinen kysymys diagnoosista pyrkiikin tavoittamaan pikemminkin sen, mikä erilaisissa diagnooseissa on yhteistä, kuin sitä, mikä erilaisia diagnooseja erottaa toisistaan.    

Eräs tapa havainnollistaa diagnoosin tärkeyttä on tutkia virheellisen diagnoosin merkitystä. Ja onkin selvää, että jos olemme diagnosoineet potilaallamme virheellisesti hyvänlaatuisen risatulehduksen nielurisasyövän sijaan tai vestibulaarineuroniitin aivoverenkiertohäiriön sijaan, tarvitaan jokin oleellinen muutos tapahtumien kulussa, jotta tämä virheellinen diagnoosi ei loppujen lopuksi estä potilaan tarpeellista hoitoa. Tämä yhteys diagnoosin ja hoidon välillä on yksinkertaisuudestaan huolimatta varsin tavallisesti jäänyt toteamatta ja diagnoosin keskeisin lääketieteellinen tehtävä ymmärtämättä. 

Voidaan sanoa, että diagnoosiin kiteytyy ymmärryksemme potilaan tarinasta: Hänen senhetkisestä tilastaan, statuslöydöksistään ja niihin vaikuttavista anamneesiin kuuluvista seikoista. Kuvaan tällaista ajatusta sanomalla, että diagnoosi on selitys tarinalle, Erklärung zu einer Erzählung. Diagnoosi on siis selitys paitsi sille, miten potilas on päätynyt vastaanotolle, myös selitys niille seikoille, joita vastanotolla havaitsemme – siis koko potilastarinan kokonaisuudelle. Potilaan tarina ei tällöin tietenkään tarkoita vain potilaan omaa kertomusta eikä hänen omaa selitystään oireiden syylle.   

Selitys on tässä yhteydessä ymmärrettävä ehkä tavanomaista kielenkäyttöä laveammin nimenomaan sellaisena käsitteenä, joka on sukua totuuden ajatukselle. Selityksellä tavoitamme sen, mitä oikeastaan tilanne pitää sisällään: Miksi olemme siinä tilanteessa, jossa olemme ja miten olemme siihen päätyneet? Selityksellä vastaamme kysymykseen ”minkä vuoksi”, Worumwillen. Näiden lääketieteellisten selitysten tavoitteleminen on lääketieteellistä produktiota tai poiesista. Voimmekin puhua diagnoosien eli selitysten tavoittelemisesta lääketieteen poieettis-produktiivisena tehtävänä, jonka ymmärrämme oleva lääketieteen varsinainen tarkoitus ja pyrkimys.³ 

Erityistä vastenmielisyyttä koen sellaista anglosaksista diagnoosikäsitystä kohtaan, joka väittää diagnoosien olevan oirejoukkoja ja korostaa diagnostisten kriteerien merkitystä ymmärryksellemme diagnoosista. Ajatus siitä, että ICD-10 koodisto tai edes monimutkaisempi ICD-11 tarjoaisi riittävän täsmällisen ja seikkaperäisen rungon potilaiden moninaisuuden hahmottamiselle, on älyllisesti epärehellinen. On paljon diagnooseja, jotka istuvat tällaiseen tilastolliseen luokitukseen huonosti, ja ennen kaikkea, diagnoosiluokituksen riviin kätkeytyy vain pieni osa siitä informaatiosta, joka potilaan tilanteesta muodostettuun käsitykseen, lääketieteelliseen selitykseen, on sisältynyt. Tämä ei tietenkään tarkoita, etteikö diagnoosikoodeillakin olisi oma tehtävänsä lääketieteen maailmassa. 

Diagnoosin ymmärtäminen nimenomaan selityksenä osoittaa sen olevan läheisesti sukua totuuden käsitteelle. Pragmatisti Ch. S. Peirce oivalsi tulkintantani mukaan mainiosti, mistä tällaisessa selittävässä totuuskäsityksessä oikeastaan on kyse, vaikka onkin myönnettävä, että kaikki Peirceä lukeneet ja tutkineet eivät ole ymmärtäneet hänen ajatuksiaan samalla tavoin kuin minä. Katson näet, että hänen ymmärryksensä oli, että totuus tai totenapidetty uskomus vastaa ihmettelyyn ja epäilykseen ja johtaa säännönmukaiseen toimintatapaan. Toistan tässä yhteydessä Peircen muotoilun totuudesta, josta hän käyttää sanaa uskomus: 

»Ja mikä sitten on uskomus? Se on puolikadenssi, joka päättää musiikillisen fraasin älyllisen elämämme sinfoniassa. Olemme nähneet, että sillä on juuri kolme ominaisuutta: Ensinnäkin, se on jotakin, mistä olemme tietoisia; toisekseen, se rauhoittaa epäilyksen ärsytyksen; ja kolmannekseen, siihen liittyy luonnossamme toimintasäännön tai, lyhyesti, tavan vakiintuminen.»⁴

Kuten Peircen määrittelystä voidaan havaita, diagnoosilla ja hoidolla on aivan selvästi tärkeä yhteys toisiinsa: Oikea hoito voidaan valita ainoastaan, kun on saavutettu oikea diagnoosi. Diagnoosin tarkoitus ja tehtävä on siis esittää se totuustila – se selitys tarinalle – jossa asianmukainen hoito voidaan valita.

Mitä oikeastaan havaitsemme? 

Diagnostisen prosessin tai taudinmääritystehtävän kokonaisuus ei muutu hetkessä selväksi ja helposti käsitettäväksi ymmärrettyämme, että diagnoosi voidaan ja tulee käsitellä nimenomaan totuuskäsitteenä – niin tärkeä kuin tämä toteamus onkin. Edetäksemme taudinmääritysprosessin ymmärtämisessä, käsittelen seuraavaksi lyhyesti havaintoteoriaa eli sitä, mitä lääketieteellinen havainto tarkoittaa ja miten tehdyistä havainnoista päädytään diagnoosiin. 

Potilaasta tehtävät havainnot koostuvat yksittäisistä oireista, jotka jollakin tavalla yhdessä muodostavat merkityksellisen sisällön – käytän tässä esityksessä saksalaista oireen käsitettä, jolloin oireena tarkastellaan  kaikkia potilaan kokemia oireita, lääkärin tutkimuksessaan tekemiä löydöksiä ja laboratorio- tai konetutkimustenkin tuloksia. Vaikka tämä käsitevalinta juontuukin ennen muuta yksinkertaisuudesta, en  sivumennen sanoen pidä anglosaksisessa maailmassa jyrkästi tehtävää subjektiivisen oireen ja objektiivisen löydöksen erottelua erityisen onnistuneena. Tällaisen jaottelun lähtökohtaista ongelmallisuutta kuvastaa erinomaisesti huimausoireiden analyysi, sillä kaikkiin huimausoireisiin liittyy sekä psykologinen, subjektiivinen komponentti ja samanaikainen fysiologinen, objektiivinen komponentti. Yhtä kaikki havaitsemme siis tutkittavassa potilaassa oireita, jotka havaintomme jäsentymisen kannalta ovat merkkejä. Tällaista käsitystä ilmentää jo kieliimme vakiintunut sana sairaudenmerkki.

Merkkien havaitsemista kutsutaan tavanmukaisesti tulkinnaksi, jolloin tehdylle havainnolle annetaan jokin tietty merkitys. Sitä, minkä merkityksen annamme jollekin oireelle tai merkille, voidaan kutsua tulkinnaksi, ymmärrykseksi tai interpretantiksi. Merkin tulkintaan liittyvän triadisuuden hahmottaminen on sekin Peircen filosofiasta peräisin.⁵ Peircen esittämä triadisuuden käsitys tarkoittaa, että merkki (representamen, R) tulee vasta tulkintansa (interpretantti, I) myötä edustaneeksi merkin lähdettä (objekti, O). 

Oireen tulkintarakenne tällaisena triadisena ilmiönä on itse asiassa sekin taas mutkikkaampi kuin ehkä helposti tulee ajateltua. Oire tulee hahmotetuksi oireena ainoastaan sille annetun tulkintamerkityksen kautta, mikä näkyy vaikkapa siinä sitkeydessä, millä kurkkukipuisten potilaiden nielujen kerrotaan punoittavan. Oireen tulkinta ei perustu siihen, mitä merkki sanoo tai mitä merkki tarkoittaa, kuten puhekielisesti saatamme kuulla sanottavan. Tulkinta nimittäin alkaa aina ennakkokäsityksestä eli ennakko-otteesta, Vorgriff.⁶ Tällainen ennakkokäsitys rakentuu jo niinkin yksinkertaisten asioiden varaan kuin siihen, että ymmärrämme työskentelevämme yliopistosairaalassa emmekä privaatissa, korvaklinikassa emmekä gynekologialla jne. Toisaalta tähän samaan ennakkokäsitykseen kuuluvat myös kaikki jo esilletulleet potilasta koskevat tiedot. Jo se, että jokin asia tulee hahmotetuksi oireena ja siis potilaan diagnostiikkaan vaikuttavana seikkana, edellyttää oireen asettamista tulkintayhteyteen. On nimittäin niin, että potilaassa on jatkuvasti esillä ja tarjolla lukemattomia merkkejä, joista vain pieni osa tulee tarkastelluksi. Erityisen tärkeätä on ymmärtää, että potilasta ei ole mahdollista kohdata vain hänen tautinsa esilletuomien merkkien valossa, vaan niiden merkkien tulkintaan vaikuttavat kaikki muutkin hänestä tehtävät havainnot, sillä merkin ottaminen merkkinä tapahtuu nimenomaan ennakko-otteen ansiosta. 

Hans-Georg Gadamer on kehitellyt tämän Heideggerilta omaksutun ennakko-otteen ajatuksen pitkälle puhumalla hermeneuttisesta kehästä: Siis siitä, että jokainen tulkinta (interpretantti) muodostaa uuden ennakko-otteen, jonka varaan rakentuu uusi tulkinta.⁷ Niinpä lähetteessä mainitulla nielun punoituksella on taipumus tulla nähdyksi myös erikoissairaanhoidossa ja päätyä sairauskertomusmerkintään. Kaikki nämä oireeksi hahmotettavat asiat kuuluvat jatkuvasti mahdollisten merkkien horisonttiin. Jokainen oire on tietenkin koko ajan mahdollinen: Kysymys on enemminkin siitä, tulemmeko havainneeksi meitä ympäröiviä merkkejä – kysyneeksi oikeita kysymyksiä, katsoneeksi korvapotilaan nieluun tms. Katsominenkaan ei aina riitä, vaan pitää nähdä: Osata tulkita oire siinä asiayhteydessä, jossa se tarjoutuu tulkittavaksi ja tulee esille.  

Mahdollisuuksien pelitila

Vaikka erilaiset mahdolliset merkit voidaankin mieltää kuuluviksi tällaiseen mahdollisuuksien horisonttiin ja kaikki oireet ovat tietyssä mielessä mahdollisia, on selvää, että niiden ilmitulo ei ole samalla tavoin mahdollista. Tämä johtuu nimenomaan siitä, että ei ainoastaan merkin tulkinta vaan ylipäätään merkin ottaminen merkkinä riippuu jo syntyneestä ennakko-otteesta. Juuri tähän ennakko-otteeseen liittyy suuri määrä jossittelua siitä, olisiko jotakin voitu havaita aiemmin. Itse asiassa on mielestäni niin, että valtaosa lääketieteellisistä rutiineista kuten klinikan käytännöistä tai leikkaussalin tarkistuslistoista pyrkii nimenomaan estämään ennakko-otteen liiallista vaikutusta merkkien esilletuloon. Siksi suhtaudun skeptisesti useimpiin yrityksiin luopua jostakin turhaksi koetusta rutiinista kuten vaikkapa peritonsillaariabskessipotilaan laboratoriomittauksista tai kuulokojepotilaan otomikroskopiasta. Tällaisen rutiinista luopumisen pitää perustua huolelliseen harkintaan ja ymmärrykseen siitä, että tällaiset rutiinit muovaavat myös sitä, miten muihin oireisiin ja havaintoihin suhtaudutaan. 

Ennakko-otteen ja oireiden ilmitulon välisen yhteyden hahmottamisessa käytän käsitettä mahdollisuuksien pelitila, Spielraum der Möglichkeiten.⁸ Ajattelen, että mahdollisten diagnoosien järjestyminen tähän pelitilaan tapahtuu vähittäin oirehorisontin tullessa havaituksi. Diagnoosi on siis ilmitulleiden oireiden selitys, joka rajautuu tai tihentyy lukuisista mahdollisuuksista oireiden jäsentyessä ja saadessa merkityksiä. Oireiden ilmitulon järjestys on etenkin lähes aina tärkeätä ja on selvää, että oireiden ilmaantumisen järjestyksellä ja aikajänteellä on suuri merkitys. Kulloinenkin pelitilan hetki määrittää sen, miten suhtaudumme potilaan oireisiin, mitä jatkokysymyksiä esitämme ja mitä tutkimuksia teemme. Nämä vuorostaan edelleen määrittävät diagnostisen päättelyn seuraavia vaiheita, jolloin oireiden saama merkitys edelleen muuttuu, kun oireet asettuvat muuntuneen mahdollisuustilan tarjoamaan kuvioon. 

Voidaan yksinkertaistaen sanoa, että oireet määrittävät diagnoosin: Sillä tarkoitetaan oikeastaan kuitenkin, että oireet määrittävät diagnoosin, joka määrittää oireiden merkityksen. Oireet eivät siis ole tarjolla havaittavaksi ilman niiden tulkintaa, joka taas määräytyy nimenomaan diagnoosipelitilan asemasta. Tästä syystä diagnostinen virhe ei johdu perimmiltään siitä, että jokin oire on jäänyt huomaamatta tai huomiotta. Se, että jokin on oire jää huomiotta, on seurausta mahdollisuuksien pelitilan virheellisestä sulkeutumisesta. Alla esittämässäni kuviossa olen pyrkinyt havainnollistamaan lääketieteen sisäisen rakenteen kolmen pelitilan muodostamaa kokonaisilmiötä, jossa taudinmääritystyö asettuu hoitovalintoja ja merkkien tulkintaa ohjaavaksi keskukseksi.

Totuus lääketieteessä 

Totuuden sijainnista ja luonteesta on varmasti enemmän filosofista kirjallisuutta kuin mistään muusta käsitteestä. Loogisen totuuskäsitteen sijainniksi mainitaan tavallisesti lause – siis ei esine, jonka todellisuus tai reaalisuus on vähän eri asia. Lauseilla on taipumus tuottaa käsityksiä maailmasta: Sanomme vaikkapa, että ”potilaalla on kuumetta” tai ”potilaalla on tonsilliitti”. Tarkkaan ottaen nämä lauseet eivät tietenkään sisällä totuutta, vaan niillä ainoastaan on kyky ilmaista totuutta tai epätotuutta. Varmasti yleisin tapa hahmottaa totuuden määritelmää on peräisin Aristoteleelta, jota pidetään totuuden korrespondenssiteorian isänä. En käy tämän teorian sisältöä tai ongelmakohtia sen enempää läpi, mutta pidän hyväksyttävänä sen perustana olevaa toteamusta: 

» τὸ μὲν γὰρ λέγειν τὸ ὂν μὴ εἶναι ἢ τὸ μὴ ὂν εἶναι ψεῦδος, τὸ δὲ τὸ ὂν εἶναι καὶ τὸ μὴ ὂν μὴ εἶναι ἀληθές, ὥστε καὶ ὁ λέγων εἶναι ἢ μὴ ἀληθεύσει ἢ ψεύσεται.»  

»Totuus on, kun sanotaan siitä mikä on, että se on, tai siitä mikä ei ole, että se ei ole.»⁹

Kuten edellä hahmottelin, lääketieteessä oireella ei ole itsenäistä merkitystä eikä siihen niin muodoin sisälly totuutta. Oireeseen voidaan hyvin suhtautua esineenä tai oliona (Gegenstand, Ding), jonka olioistuminen (Verdinglichung) riippuu tulkintayhteydestä.¹⁰ Voimmekin todeta, että lauseen ”potilaalla on kuumetta” merkitys ei ole puheenaolevan olion toteamisessa, vaan lause asettaa olion osaksi maailmaamme tietyssä asiayhteydessä ja tehtävässä. Tällainen lause ei siis toimi totuutta ilmaisevassa tehtävässä.  Tällainen lause voi ylipäätään olla tosi tai epätosi, vain jos ajattelemme lauseessa huokuvan läpi olioistuneen oireen myötä koko potilaan tarinan sellaisena kuin olemme sen hahmottaneet. Todellinen merkityksellinen lause sisältää siis diagnoosin – tietyn lääketieteellisen päättelyn lopputuloksen, joka avaa hoidonvalinnan mahdollisuuskentän. 

En malta olla vielä huomauttamatta, että itse asiassa totuus ei kuitenkaan ole siinä lauseessa ”potilaalla on tonsilliitti” sen enempää kuin yksinkertaista oiretta nimeävässäkään lauseessa. Totuus on yksittäisen lauseen sijaan koko mahdollisuustila kaikkine rakenteineen. Käytännöllisessä elämässä kuitenkin joudumme suhtautumaan näihin yksittäisiin lauseisiin tosina tai epätosina: Tätä kutsun nimenomaan lauseen olioistumiseksi ja totuuden olioistumiseksi. Käyttäydymme ikään kuin yksittäisellä lauseella olisi koko mahdollisuustilan paino harteillaan. Niinpä voimme todeta, että potilaalla on tonsilliitti, ja ymmärtää tämän lauseen myötä ne hoidonvalintaan liittyvät jatkotehtävät, jotka se meille asettaa. 

Nimenomaan tähän olioistumisen erityispiirteeseen liittyy myös se, että mikä tahansa lääketieteellinen selitys voi tulla diagnoosiksi, mistä historiassa on ikäviäkin esimerkkejä. Ylipäätään uusien diagnoosien ja diagnoosikäsitysten muuntumisen tarkastelu edellyttää tällaisen olioistumisteorian käsittämistä. Eihän tietenkään ole niin, että oireilevat superiorisen kaarikäytävän dehiskenssit ilmaantuivat vasta 90-luvun lopulla, vaan dehiskenssistä tuli diagnoosi vasta sen myötä, kun sen avulla voitiin alkaa – ja alettiinkin – selittää joidenkin potilaiden tarinoita ja samalla siihen liittyi ainakin jossain määrin täsmällinen hoitoskeema.

Diagnoosi (työ)kaluna 

Edellä olemme käsitelleen vastaukset kahteen ensimmäiseen alussa asettamaani kysymykseen: diagnoosin ja totuuden väliseen suhteeseen ja lääketieteellisesti ymmärrettyyn totuuskäsitteeseen. Kolmas kysymyksemme edellyttää hieman perusteellisempaa selontekoa siitä, miten diagnooseja oikeastaan syntyy. 

Fenomenologi Heidegger hoksasi maailmamme sisällön tulevan kohdatuksi suoraan välineinä.¹¹ Esineillä ja asioilla on jo ne havaitessa merkityksensä niiden tehtävän kautta: Niillä on – niin kuin saksaksi voidaan sanoa – Wozu ja Worumwillen. Tämän ajatuksen merkitys on siis siinä, että asiat eivät tule kohdatuksi "sellaisenaan" vaan ensisijaisesti niiden käyttötarkoituksen kautta. Kuuluisa joskin usein väärinymmärretty Heideggerin esimerkki on vasara, johon tartutaan mutkattomasti silloin, kun edessä on naula. Aivan samaan tapaan myös abstraktit oliot jäsentyvät niiden tarkoituksen ja tehtävän kautta (työ)kaluina (Zeug). 

Ajattelimme edellä diagnoosin valitsemisen tapahtuvan mahdollisuustilassa, jossa diagnoosi ikään kuin rajautuu lääketieteellisen päättelyn avulla. Lopulta diagnoosiin tartutaan ja sen avulla toteutetaan lääketieteen varsinaista päämäärää eli potilaan hoitoa. Tällainen diagnoosiin tarttuminen – mahdollisen diagnoosin ottaminen työkaluna – tarkoittaa oikeastaan nimenomaan sen ymmärtämistä totuutena, jolloin siitä tulee Peircen totenapidetyn uskomuksen kaltainen kaksitehtäväinen ilmiö, ikään kuin vedenjakaja potilaan tutkimisen ja hoitamisen välillä. Diagnoosi on taudinmääritystyön loppupiste ja potilashoidon lähtöpiste. Taudinmääritystyö tällaisena päämäärätietoisena toimintana on nimenomaan lääketieteen produktiota ja poieesista. 

Erilaiset mahdolliset diagnoosit sopivat paremmin tai huonommin potilaan tilanteeseen. Voidaan puhua niiden työkalumaisuudesta, Zeughaftigkeit, käsilläolevuudesta, Zuhandenheit, tai niiden soveltuvuudesta, Tauglichkeit ja asianmukaisuudesta, Sachlichkeit.¹² Juuri tämän työkaluluonteen kautta diagnooseista tulee tosia: niihin tartutaan ja niiden perusteella ryhdytään toimimaan potilaan hoitamiseksi. Tässä kohtaa on ehkä tarpeen korostaa, että on tietenkin paljon tilanteita, joissa toimitaan epävarmaksi tiedetyn työdiagnoosin tai epävarman lopulliseksi jäävän diagnoosin kanssa. Siksi onkin tärkeätä ymmärtää, että diagnoosi ei ole vain rivi tautiluokituksessa, vaan diagnoosin käsite rakentuu nimenomaan sen vedenjakajatehtävän ympärille. Diagnoosien rajautuminen mahdollisuustilassa voi tapahtua enemmän tai vähemmän onnistuneesti, jolloin voidaan päätyä enemmän tai vähemmän potilashoitoa hyödyttävään diagnoosiratkaisuun. Virheellisen diagnoosin ja virheelliseen diagnoosiin päätymisen hahmottaminen edellyttää nimenomaan työkalun jäsentämistä ja arvioimista.  

Diagnoosin asianmukaisuus ja soveltuvuus 

Diagnoosi on siis eräällä tavalla samanlainen työkalu kuin vaikkapa vasara, joka sopii naulojen lyömisen ohessa moneen muuhunkin tehtävään. Se ei kuitenkaan sovi – ainakaan kovin hyvin – vaikkapa ruuvien sisäänviemiseen tai paperin leikkaamiseen. Samalla tavalla diagnoosikin voi olla lääketieteen poieettis-produktiivisen tehtävän ja potilashoidon kannalta huono tai haitallinen, vaikka tietenkin sama diagnoosi toisessa tilanteessa on juuri osuva ja tarpeellinen.  

Diagnoosin epäasianmukaisuus (Unsachlichkeit) tarkoittaa käsitykseni mukaan sitä, että se perustuu virheelliseen käsitykseen ja tulkintaan potilaan oireiden selityksestä. Sellainen voisi olla esimerkiksi aivoverenkiertohäiriön väärindiagnosoiminen vestibulaarineuroniitiksi. Tällaiseen tilanteeseen usein päädytään, kun potilaan tutkiminen on pintapuolista ja ennakko-ote on kovin määräävä. 

Epäasianmukaisten diagnoosien ohessa on kuitenkin myös sellaisia diagnostisia hakoteitä, joita voi kutsua sivuseikkaisiksi, nebensächlich. Sellaiset diagnoosit ovat kyllä aivan oikein ja totta, mutta ne tavoittavat vain osan potilaan kokonaisuudesta. Yksi oikein tyypillinen esimerkki tällaisesta tilanteesta on nenän väliseinän havaitseminen vinoksi tutkittaessa nenäntukkoisuuspotilaalta tilanteessa, jossa todellinen syy ilmaantuneille nenäoireille on jokin aivan muu. Tällaiseen sivuseikkaiseen diagnoosiin takertuminen johtaa virheelliseen hoitolinjaukseen.

Diagnoosi voi olla myös huonosti potilaan kokonaisuutta kuvaava, untauglich. Tällainen diagnoosi kyllä tavallaan luokittelee potilaan oikein ja avaa suuntaviivoja jatkotoimenpiteille, mutta se ei kokonaan vastaa kliinistä kuvaa. Etenkin päivystystyössä useinkin voidaan tunnistaa tällaisia keskeneräisiä taudinmääritysprosesseja, joissa on ennemminkin onnistuttu poissulkemaan erinäisiä ikäviä vaihtoehtoja, mutta lopulliseen vastaukseen ei ole voitu ainakaan sillä hetkellä päästä. Näitä diagnooseja kutsutaankin usein työdiagnooseiksi korostaaksemme niiden keskeneräistä luonnetta. Korostan kuitenkin, että myös työdiagnoosi toimittaa aivan samanlaista diagnoosin tehtävää kuin oikeana ja lopullisena pidetty diagnoosi, sillä myös työdiagnoosiin sisältyy taipumus tarjota tietynlaisia hoidonvalintoja. Sitä paitsi myös oikeana pidettyihin diagnooseihin liittyy useimmiten jonkin asteista epävarmuutta, josta huolimatta potilasta ryhdytään hoitamaan diagnoosin osoittamalla tavalla.         

Toinen tyypillinen esimerkki soveltumattomista diagnooseista on se potilasjoukko, jonka diagnoosia ei mukavuussyistä ryhdytä tarkemmin penkomaan, todetaan vain sairaudesta aiheutuvan siksi vähäistä haittaa, että täsmälliseen diagnoosiin ei ole tarvettakaan päästä. Tämä päätelmä voi toki sekin olla kovin haitallinen, sillä potilaalla saattaa olla hyvin pienellä toimenpiteelle autettavissa oleva vaiva, joka tällöin jää tunnistamatta ja hoitamatta. 

Miten diagnostisia virheitä voidaan välttää?   

Tarkastellessamme virheellisiä diagnooseja on tietenkin tavoitteenamme pyrkiä välttämään sellaisia virheitä, joista koituu potilaalle haittaa. Työdiagnoosien ja keskeneräisten diagnoosien viitoittamassa soveltumattomien diagnoosivirheiden tyypissä ei ole tapahtunut varsinaisesti mitään virheellistä päätelmää, vaan asia on ikään kuin  kesken ja siihen voidaan palata.

Sivuseikkainen diagnoosi taas syntyy tavallisesti nimenomaan liian vikkelän päätöksenteon seurauksena: Kyse on johtopäätöksiin hyppäämisestä eli siitä, että oireiden selitystä ei haeta perusteellisesti. Tällainen virhe ei itse asiassa ole aivan vähäpätöinen: nenäntukkoisuuspotilaalla saattaakin olla tukkiva kasvain, jonka mahdollisuus jää kokonaan tarkastelematta, kun kiinnitetään huomiota vain havaittuun väliseinävinouteen. Monesti on niin, että tällainen virhe olisi ollut vältettävissä juuri rutiinien avulla. Aikamoinen joukko lääketieteellisistä käytännöistä ja rutiineista varoittaa juuri tällaisesta johtopäätöksiin hyppäämisestä ja nimenomaan tällaisia virheitä käsittelevää lääketieteellistä kirjallisuuttakin on syntynyt varsin runsaasti.   

Epäasianmukaiseen diagnoosiin päätyminen edellyttää virhettä nimenomaan oirepelitilan muodostumisessa. Tarina lähtee väärille urille ja siitä jää puuttumaan jotakin sillä tavalla keskeistä, että koko selitys on kuin väärän tarinan selitys. Tällaiseen tilanteeseen voidaan päätyä esimerkiksi silloin, kun lääkärillä on voimakas ennakkokäsitys siitä, että kiertohuimauksen syy on korvaperäinen, tai vastaavasti kun potilaalla on ennakkoselitys siitä, että jokin vähämerkityksinen tapahtuma sysäsi liikkeelle oireen. Näiden virheiden korjaaminen on usein vaikeata ja vaatii esimerkiksi kuvantamistutkimusten antamaa kiistatonta informaatiota ennen kuin virhe tulee havaituksi. 

Aivan keskeisin työkalu diagnostisen osuvuuden parantamiseksi on perusteellinen ymmärrys siitä, miten diagnostinen päättely tapahtuu. Siis miten mahdollisuuksien pelitilassa esiintyvä dialektinen tihentymisen prosessi johtaa lopputulokseen, jota kutsumme diagnoosiksi. On usein hyvä pysähtyä miettimään, saavatko potilaan johto-oireet selityksen pohdintamme avulla. Onko kliininen tutkimus ollut onnistunut? Tulivatko kaikki oleelliset kysymykset kysyttyä? Oliko kuvantamismenetelmän valinta oikea? Etenkin tällaisia asioita on syytä pohtia silloin, kun potilaan oireita ei voida auttaa käytössämme olevin keinoin, koska tarkastelukulmamme on usein rajoittunut oman erikoisalan sisälle. 

Päätän esitykseni lyhyisiin kiteytyksiin.

α: Ensinnäkin muistutan vielä siitä, mikä lääketieteellinen diagnoosi oikeastaan on: Diagnoosi on potilaan tarinan selitys, joka toimii hoidonvalinnan lähtöpisteenä. Tämän kaksijakoisen tehtävänsä ansiosta diagnoosi toimii työkaluna.

β: Toisekseen esitin, että lääketieteellinen päättely tarkoittaa mahdollisuuksien pelitilan tihentymistä kohti lääketieteellistä selitystä, ja että tämä tihentymisen prosessi on lääketieteen poieettis-produktiivinen ydintehtävä. 

γ: Kolmannekseen ehdotin, että diagnostinen virhe voi johtaa epäasianmukaiseen, sivuseikkaiseen tai soveltumattomaan diagnoosiin, joiden välillä on keskeisiä periaattellisia eroja sekä niiden syntymekanismin että niiden välttämisen kannalta.